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2010年9月 9日 (木)

Group 4っていう病理診断の例

胃生検のグループ分類の記事(専門家向け)を、前回、書きました。
今回は一般向けに、もっともっと具体的な例を書いてみますね。
(以下はもちろんフィクションです、事実そのままではありません。)
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30代のある患者さんが、大腸内視鏡検査を受けました。
内視鏡医は「大腸癌の疑い」として、生検(病理検査)を出しました。

5cmくらいの大きなかたまりが、大腸の中にある。
で、その表面を4箇所、かじって病理に出した、と伝票には書いてあります。

顕微鏡をのぞきながら、私は、大きく息をつきました。
これが、5cm大の腫瘍の一部なのか。
私の顕微鏡の上のガラスには、2mm大の組織が4個、載っているだけです。
(まぁ、生検ってそういうものなんですけどね。サンプリングにすぎない。
 全体像を反映しているとは限らない、情報が全部あるわけではない。)

そこには、良性腫瘍(大腸腺腫)の特徴はあっても、悪性腫瘍(大腸癌)としての特徴がある細胞はみられません。
個々の細胞の「顔」(細胞異型、といいます)はぜんぜん悪くない。
だけど、細胞の並び方、組織構築(構造異型)はちょっと気になる。
4個中、1個だけなんだけど、なんだか組織がごちゃごちゃしてて、密度が高く、先細りになるような並び方で、とんがってる印象。
癌と断定できるほどではないけど、あやしい。

うーん。
このガラス標本だけみたら、Group 3(良性腫瘍、大腸管状絨毛腺腫)かなぁ、って思う。
腺腫の一部があやしい顔つきになってきてるだけ?
だけど、内視鏡医は、癌の疑い、って書いてる。大きさも5cmもあるらしいし。
じゃあ逆に、大腸癌の一部をサンプリングしてきたら、こういう標本になることがありえるか?って考えてみよう。
・・・あるかも。
だって私が見てるのは腫瘍の、ものすごく表面だけ。
大腸癌の多くは大腸腺腫の一部から発生する。
大きな腺腫ほど、一部に癌が既にある可能性が高い。
だから、今回採取されてきた標本の中に、明らかな癌がないだけで、実はどこかに癌が隠れている可能性も十分にある。
見えてないものを診断することはできない。
けれど、大きさ5cm、4個中1個といえどもあやしい顔の組織だったら、Group 4(腫瘍と判定される病変のうち、癌が疑われる病変)でいいんじゃないか。
30代の患者さんの身体の中にこの病変があるんだったら、手術して全体をきちんと取ってもらった方がいいだろう。
ここでGroup 3って私が診断しちゃうと、臨床医が手術適応に悩むことになるかもしれないから、ちょっとでも手術を後押しするということで、Group 4をつけよう。

そう考えて、私はGroup 4, see descriptionと診断し、病理診断報告書を発行しました。
同時に主治医に電話して「Group 4です、絶対に癌とは言い切れないけど、癌の可能性高いですから、手術した方がいいと思うんです」と私の主観的な印象も伝えました。
主治医(内科医)は外科に相談する、と言いました。

数日後、相談された外科医が病理検査室にやってきました。
「Group 4ですよね。ほとんど癌、っていうことでいいのでしょうか?」
「まぁ、癌と断定できないからGroup 4ってつけたんですけどね。まずは標本みましょう」
標本を出して、一緒に顕微鏡をのぞき、上に書いたような私の考えを伝えました。

外科医は、患者さんのことを話してくれました。
30代で元気に普通に社会生活を送っている患者さんで、病理診断結果は癌の疑い、つまり癌と確定された訳じゃないけど、ということも含めつつ、手術の説明をし、どうしますか、と尋ねたら、手術したい、と言ったそうです。

「じゃあ、いいじゃないですか。先生が執刀されるんですよね?」って私が言ったら、外科医はまだ悩んでいる様子です。
「そうなんですけれど、患者さんに説明したあと、僕が、いろいろと考えてしまって。
癌でない可能性があるものを、手術して取って、それがやっぱり癌じゃなかった、ということになったら、って考えると、もう少しなんとかできないか、と・・・」

うーん、確かに。
そういうことも十分にあり得る。
癌であるのか、癌でないのか、っていうのを(限りがあるとはいえ)もっと追求しよう。
内視鏡検査では腫瘍の表面しかとれないから、腫瘍の中の方まではわかりにくいし、表面は腺腫だけど深部では癌になってる、という腫瘍はぜんぜん珍しくない。

腫瘍の深達度は、内視鏡、CTとかでは、どういう風にみてるんですか?内視鏡医の意見は癌ってことだったよね?放射線の先生のところに相談に行きましたか?

・・・ということで、放射線診断医のところに二人で行きました。
画像ネットワークのソフトを開き、患者さんのCTをみてもらいました。
「癌かそうでないか、ということですが・・・この大きさ、それから周辺組織の変形の度合い、血管の巻き込み方とかをみると、悪性である可能性は十分に高いでしょう。手術した結果の病理検査で、癌じゃないってことがあるかな・・・ほとんどないんじゃないかな・・・。
そもそも、もしこの腫瘍が僕の身体の中にあったとしたら、僕は、手術してもらいたい。」
「わかりました。手術します。」外科医の迷いもふっきれたようです。

その後、手術された大腸組織が病理に出されてきました。
5cmの腫瘍のうち、半分は癌、半分は腺腫、というものでした。
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一人の患者さんが癌と診断され、手術になる。
その裏側ではこんな話がされているんです。
医療チーム、って感じがしますか?
こんな感じで、病理医の私は、医療におけるチームの一人として仕事をしています。

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