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2010年6月17日 (木)

第1回沖縄ウロパソセミナー

第1回沖縄ウロパソセミナーというのが先週の土曜日にありまして、参加してまいりました。
どういう会かというと、沖縄県内の泌尿器科医と病理医とが膀胱・前立腺病変について一緒に勉強する会です。
特別講演が二つもあり、とっても勉強になった会でした。

その講演のメモをこちらに載せておきます。
専門用語、略語バリバリですので意味不明な方はどうぞスルーしてください。
それと、あくまでも私の個人的なメモです。私の理解不足のために間違った記載をしているかもしれませんが、その間違いの責任は講師ではなく私にあります。
もし明らかな間違いお気づきの方がありましたらお知らせください。
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特別講演1 「膀胱尿路上皮病変について」
 原三信病院 臨床病理部 部長 河野眞司先生

TUR-BTを中心とした話。
1.浸潤の評価、2.異型の弱い乳頭状病変、3.UC以外のBT

1.浸潤の評価

TUR-BTの材料はすべて標本化する。ガラス20枚くらいになることもあるが。
臨床が深達度判定を希望する場合は、虫ピンで発泡スチロールに貼ってもらう。
貼ることで深達度の評価ができる。
(講演終了後、参加していた元同僚の泌尿器科の先生に尋ねた。
 「どっちが粘膜面なのか、わかるものなのですか?」って。
 その先生によると、取ったばかりの生標本ならば、案外、わかるらしい。不思議だ!)

膀胱の粘膜筋板がない時には、大きな血管を指標に進達度判定をする。
固有筋層に入るとT2。
脂肪は深達度判定の材料にならない。
浸潤:基底膜の不整と、形が丸くないtumor cell nestを確認する。
G1=pTa,G3=pT2のことが多い、というのも認識しておくべき。
臨床医が「何か変だ」と思うことは、情報として記載してもらわない限り、病理医はわかりようがない。

チリチリに縮んだ材料では診断できない。
上手な先生は切片が大きく、標本の状態が良い。
病変が大きいときは、深部のTURだけ別の瓶に入れるなど工夫が必要。

artifactをどう鑑別するのか???(講演後に質問した。)
→ 泌尿器の先生に伝え続けること。
  診断できる標本、診断できない標本がある。
  もっと上手になっていただくためにも。

pT1で粘膜筋板、固有筋層が同定できたならば、
程度(deep or superficial)、範囲(focal, extensive)を書く。
判定できない場合は何も書かないのではなく、「判定できない」と書く。
判定できない理由も明記する。

pT1 or pT2:なかなか難しい。
特にRe-TURは固有筋層の束がほつれてくるので、なかなか判定が難しい。
上皮性のnestを探す。
三角部では粘膜筋板がなく固有筋層が粘膜直下まで来ているので、pT2となる症例が多い

球根状増殖をしてpTa or pT1かの判定が難しい症例がある=わからない、と書く
気をつけて見れば、わかることがあるのでちゃんと見ること!
裂隙によってわかることがある。
浸潤(bulbous downward growth)の良い目安になる

リンパ管侵襲:裂隙があるような場合は侵襲ではないことが多い
また、基底膜直下にリンパ管内の胞巣があった時には注意が必要。
まずHEできちんと目星をつけてからD2-40を染める。
膀胱粘膜下にはD2-40に陽性になるネットワークがいっぱいあって混乱の元。
D2-40を染めたことを後悔しかねない。

TUR-BT材料はあくまでも部分でしかない。
G1, papillary, pTa in the specimen
            ^^^^^^^^^^^^^^^
これを書かないと誤解する臨床医がいる。

2.異型の弱い乳頭状病変

Papillary hyperplasia:低い・非分岐
 異型は問わない。前ガン病変との説もある。
 分岐しないことが重要。
 表面で分岐しているならG1 pTa。

Papilloma:周囲の上皮と同じ上皮が増殖、まれ。
 ものすごく稀、と考えた方がいい。
 原三信でも8年間?で3例。
 非病変部と細胞像、組織像をよーーく比較すること。
 正常と同じ上皮が増殖している、というのがcliteriaになる。
 きれいにumbrelaまで分化している。

PUNLMP(papillary urothelial neoplasm of low malignant potential):
整然・均一(だがmalignant potential)
再発率はLow grad UCより低いけれど、進行するものがある。
G1 pTaの最も異型がないものがPUNLMPと理解する
monotounousな印象、6層以上、分裂像も少ない。
UC, G1, pTa, ly0, v0, papillaryと診断して付記している。
厳密な区別は困難、連続スペクトラムで考えた方がいい。

(この疾患概念について、懇親会席上で白石先生と雑談。
 アメリカでは50代でいきなり膀胱癌と診断されてしまうと保険が効かないことが
 多いらしい。それで、まずはこういう病名をつけておき、それから保険に入って
 もらえば間に合う?という話だとか。アメリカってホントすごい国。)

G1 pTa:核があっち向いたりこっち向いたり。6層なくても異型があればつける。

3.UC以外のBT

papillary /polypoid cystitis
膀胱炎でpapillaryになることがある、という認識が必要。
炎症細胞浸潤が非常に強ければ診断しやすい。
尖っている所が分岐していないか、をみる。
(毛細血管が入った枝が見えないか?)

proliferative cystitis
腸上皮化生をきたすことも。

注:Brunn's nest:nestの中にとどまったcarcinomaは pT1としない。pTaもしくはCIS。
UC のnested variantは非常にまれ。10年待ってるが遭遇できない。

Nephrogenic adenoma:乳頭状に変化してくることがある、穴があいてる?
p504S(AMACR)positiveなので良いマーカーになる。

Inverted papilloma、classic pattern
  かなり乳頭状になってくることがあるので
 注意が必要=hybrid papilloma
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特別講演2 「前立腺癌取り扱い規約の改定について」
 三重大学医学系研究科 病態解明医学講座 教授 白石泰三先生

2010年末に改訂版(第4版)出版予定
腎臓、尿路、前立腺いずれも改訂。

組織分類で分化度分類は廃止
Gleason一本で行く、それも2005年改訂のGleasonで。
ASAP, STUMPの概念

前立腺癌の診断。

構造異型:
・糸球体化、癌に特異的だが頻度が低い
・collagenous micronodule;同様(頻度が低いが特異度は高い)
・神経周囲浸潤:まれに良性でもあるので、全周性のみにしましょう。

細胞異型:
・両染性細胞質:Epsteinは腺癌の41%というが・・・主観的な判定
・核分裂像は癌症例の2~13%しかみられない

前立腺癌の核小体所見:
・顕在化:定義は不定
 癌の76から100%にみられるとも。
・複数化
・核縁付着

管腔内構造:
・粘液 Blue mucin
・クリスタロイド
・類デンプン小体は癌では出にくい

Gleason分類:
・低倍で観察、組織構築と浸潤様式で分類
  ×10 とかの対物倍率で決めること
・優位な組織像とその次を記載、2番目が5%以下なら二つ同じものを記載

2005年改訂
・リスク分類などを作っている病理医たちが集まって、自分たちの診断を確認した
ような印象がある
・2/3以上の賛成で合意、と判断した
・AJSPに掲載

パターン3
 (以前はグレードと言ったが、パターンに変えた)
・単純腺管
・輪郭不整
・生検ではパターン2はつけない
・癌か否か、迷ったが癌と診断したようなものはパターン3
・小型の篩状腺管はパターン3
  →小型というのは、生検標本の幅の半分以下がおおよその目安
・強拡大での融合腺管は4にしない!!

パターン4
・篩状腺管は通常パターン4
・複合腺管で、管腔形成があればパターン4
・Hyeprnephromatoid
・Ductal carcinoma
・強拡大でsingle cellはパターン4

パターン5
・管腔がない
・壊死がある(comedo)

Gleason's scoreは6と7で全体の86%を占める

2005年の改訂についての注意

・篩状構造の多くはパターン4
・5%ルールを無視する場合がある
(強拡大で探してはいけない!)
少量の腫瘍
→ high gradeが少量の場合は(生検のみ)無視しないできちんと記載する
・3パターンが混在するなら、一番多いのと、一番悪いのを記載
・複数コアに腫瘍がある場合

Global score;3+4=7:全体をひっくるめた
Highest score;4+4=8:最も悪いものを

規約では生検検体一本ずつ、個別に書く、ということになった。
ただし、リスク分類ではhighest scoreを使うのがstandardのはず。

capではなくEPE
extraprostatic extension
ew→RM
ly, v, pn ,svは存続
ur,b,rは廃止

境界病変、関連疾患
PIN
AAH→adenosis
ASAP

腺症:adenosis

Atypical small acinar proliferation,ASAP
生検標本でみられる小さい病変。
癌と確定診断できる異型がみられない場合。
再生検すると結構な頻度で癌がみつかる。
PINよりも癌がみつかる頻度が高い。
問題点:免疫染色で癌と言えればいいのだが、小病変なので、なくなることも。

・生検本数とPINの再生検
 6カ所生検だとPINの再生検で癌が見つかる
12カ所生検なら、PINがみつかっても再生検は不要では。
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コメント

ただいま、prostatectomy 検体の診断をしている真っ最中の病理医@関東在住です。

最新の「前立腺取扱い規約」を検索していたら先生のブログをみつけました。cap, ewに代わるEPE、RMをさっそく利用させていただきます。たしか、表示も(-)(+)ではなく、EPE0とかRM1のように記載するとのことでしたね。

ありがとうございました。ときどきお邪魔させていただきます。

投稿: じゃわ | 2010年8月25日 (水) 17時32分

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