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2006年9月27日 (水)

Overdiagnosisを防ぐために

個人的な戒めとして、overdiagnosisを防ぐ三ヶ条を。

一、直感を過信しない
二、基本情報(年齢、性別、採取部位)を再確認
三、はりきって「悪性」とつけない

これだけではあんまりなので、以下、適当に解説します。

まず、overdiagnosisという言葉・・・何と訳したらいいんだろう。
文字通りなら「過剰診断」ということになるだろうか。
平たく言うならば、ガンでないものをガンと診断してしまうこと。

病理診断に習熟すること、は直感を養う、という一面がある。
顕微鏡を覗いた瞬間に「あ、これは・・・」と認識する、病理パターン認識的、直感。
この直感をあなどってはならない。
「これが癌なのは、細胞密度が高くて壊死もあって極性も乱れてて・・・」
という説明の大半は(実際問題としては)後付けであることが多い。
しかし、直感を過信するとロクなことはない。
たとえ後付けであっても、悪性疾患を悪性疾患と説明できるだけの材料が必要。
「なんとなく悪いと思った」では済まないのが、病理診断。

基本情報の再確認、は基本中の基本。
しかし、これを誤ると本当に大変なことになる。
同じ所見であっても、出所(採取部位)が違うと、診断が変わるのだ。

そして「はりきらない」。これもとても大事。
病理医の一般的傾向として、臨床医が疑っていなかった部位に癌を
発見すると、手柄でも立てたかのように喜びがちである。
しかし「予期されていなかった癌の発見」は、患者にとって最悪の知らせである。
癌が見つかるのは嬉しいことではない。悲しむべきこと、ではないのか。

はりきって癌の診断を積極的につけていくような病理医に、私はなりたくない。
病理診断で癌が見つかったことに対する、複雑な感情を持ち続ける病理医でいたい。

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2006年9月18日 (月)

ブログ公開

パスワードをはずし、ブログを公開しました。

ブログそのものはとりあえず、という感じで作ったのですが、
公開については、記事がいくつか蓄積されてから公開しよう、と思っていたのです。
パスワードをかけて、自分しかアクセスできないようにしていました。

さっき、6つ目の記事を書いた所です。
とりあえず、公開します。

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日本脳炎の予防接種

先週末、子供二人に日本脳炎の予防接種を受けさせました。

子供は、3歳と5歳。
以前なら(厚生労働省による「日本脳炎ワクチン接種の積極的勧奨差し控え」
の前なら)集団接種されている年齢です。
しかし、新しいワクチンの接種がいつからになるかもわかりません。
「希望者には接種する」という原則も守られないので(希望したが、連絡がないまま)
自費診療として、二人の子に接種することにしました。

以下、ウチの場合の手順を記録しておきます。
1.医療機関に「日本脳炎ワクチンを自費で接種させたい」と連絡する。
2.その医療機関で接種できるということであれば、接種日時を予約する。
3.予約日には、ワクチンを受ける子供の母子手帳と保険証を持ち、
 子供と一緒に受診。
4.医師の診察、説明を受け、接種の回数について検討する。
(ウチの子の場合、5歳の子は3歳の時に1回、接種していたので今年2回接種。 
 3歳児は今回が初めての接種なので今年2回接種し、次は1年後。)
5.接種し、お金を払って帰宅。

予防接種を受けるかどうか、は、子が感染するリスクを検討した上で、
親が(医師の知恵を借りつつ)判断すべきことです。

私は、70万回から200万回の接種に1回発生するという副作用のリスクよりも、
日本脳炎にかかるリスクの方が高いと判断しました。
一番の理由は、地域性。
感染源のブタが、近くにいるとされる「レッドゾーン」に住んでいます。
世界的な視野でみれば「日本脳炎流行地・感染危険地域」とみなすべき、地域。

日本脳炎について、医学的な情報はこちらが最新のものでしょう。
小児科医としての常識的な見解(だと私が思う)ものはこちらにあります。

追記。沖縄県医師会からの情報。
定期の予防接種における日本脳炎ワクチン接種の取扱いについて
今年8月31日付での厚生労働省からの「日本脳炎ワクチンについての説明書」も
中に含まれています。

更に追記。やんばるでも、私が住んでいる地域では公費で(個別接種の形式で)
受けられるようになったそうです。詳しくは市町村の担当課にお問い合わせを。

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2006年9月 9日 (土)

術中迅速

今日もまた、大きな手術の術中迅速診断があった。

1週間前に電話で予約があり、切除断端の評価をしてほしい、と執刀医。

切除断端、というのは今回手術になる患者さんの身体で、切除できる最大限
ギリギリの部分である。それ以上広範囲はとれない、という所の端っこ。

今回の手術では断端を先に病理に出す、ということだ。
1.断端陰性(ガン細胞がそこにない)なら、それから根治手術。
2.断端陽性(ガン細胞がある)なら、ガンをとりきれないということで、手術終了。

1.になった場合。
根治手術は、まぁ大体6時間から8時間くらいかかる、大きな手術。
患者さんの負担も大きい。
が、手術が成功すれば、この患者さんはこのガンで死ぬことはない。
他の病気さえしなければ、寿命をまっとうするだろう。
2.の場合は・・・このガンのために死ぬことになるだろう。
何年生きられるだろうか。
長くて数年、早ければ1年もたないかも、というのが通常の予測だろう。

・・・と、ここまでが、今回の術中迅速診断の前提。

朝から手術が始まった。
昼頃に出る、と言っていた切除断端が、実際に出たのは午後3時。
技師さんに捺印細胞診標本と、迅速凍結組織標本を作ってもらう。

細胞診標本が先にでき、顕微鏡での診断開始。
かなり怪しい・・・ガンがあるのでは?
しかし細胞診だけで確定できるほどではないので、組織標本を待つ。

できあがってきた組織標本を顕微鏡でみて、頭を抱える。
評価できる細胞が少ない・・・どうしよう。
炎症を起こした後らしく、ガン細胞があると予想される部分の細胞が
ほとんど剥がれ落ちてしまっている。これでは判らない。

標本をもう一度、作り足してもらう。
何枚も標本を作ってもらったら、さっきよりは評価できる細胞が増えてきた。
ガン細胞のようにも思えるが、100%ガン細胞だとは言えない。
激しい炎症の後では、ガン細胞に似た細胞が一過性に出てくることがある。
炎症があった証拠はたくさん周囲にあるので、これはガンじゃない可能性がある。

執刀医に正直に連絡することにした。午後3時半、手術室へ電話。
ナースが執刀医にとりつぎ、執刀医と直接、話した。
「炎症が激しくて難しいです。ガンがかなり疑われますが、確定できません。
どうしますか。」
執刀医は即答した。「まだもう少し先まで切れるので、もう一回、出します。」
断端判定をやり直す、ということだ。
「わかりました、お待ちしてます」と電話を切った。

午後4時、次の断端が来た。
今度こそはギリギリのギリ、もうこれ以上とれない、という切除断端だ。
さっきと同じように標本を作ってもらった。

今度の細胞診標本には、ほとんど細胞がついてない。
組織標本は、また、評価できる細胞が少ない。
少ないが、今度見えている細胞は炎症後の再生細胞と思えるものばかり。
・・・よし、ここで結論を出そう。

午後4時20分。手術室に電話したら、執刀医がすぐ出た。
「陰性です。はっきりガンと言える細胞は見当たりません。」
「ありがとうございました!」
これで、術中迅速診断は終了。
今日のこの手術における、私の役目は終わった。

電話を切ろうとした直前に、執刀医の気合が入った声が遠くに聞こえた。
「よーし、切るぞ!!」
私の役目は終わったが、彼らにとってはこれからが手術の本番、である。
手術が終わるのは深夜だろう・・・。

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2006年9月 4日 (月)

ゆでたまご?

3歳の末っ子(男、仮称ルル)が朝食のスクランブルエッグを作らせてもらっていた。
(作らせてあげているのは私ではなく、亭主。)

卵を割り、ボウルに入れ、箸で混ぜるルル。
卵の殻が少々、入ろうが亭主もルルも気にしない。(・・・)
液状の卵をフライパンに流し込むのは亭主だが、箸で混ぜるのはルル。
上機嫌のルルは、歌い出した。
「♪ゆ~でたまご~ ゆでたまご~♪」

・・・違うぞ。
スクランブルエッグ、だ。
(と訂正したかったが、面白いので放置した。)
亭主も気づいたらしく「スクランブルエッグだろう?」と教えたが、
ルルの舌ではまだ「スクランブルエッグ」がスムースには言えない。
それでも間違いに気づいたらしく、歌うのをやめてしまった。残念。

ルルはいつもスクランブルエッグのことを「たまご」と言っている。
どうして今日に限ってゆでたまご、と歌ったのだろう。
語呂がいいから、だろうか。

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